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贵州六盘水:市人社局“三举措”强化工伤保险 医疗服务协议机构监管

2021.07.09

为解决工伤保险医疗服务协议机构过度医疗、超标准收费等问题,避免工伤保险基金流失风险,六盘水市人力资源社会保障局采取积极措施强化工伤保险医疗服务协议机构监管。

一是分级监管,层层传递压力。按照“谁主管、谁监管,谁签协议、谁监管”的原则,强化市、区两级社会保险部门监管责任。市级社会保险部门负责与市级协议机构签订服务协议并履行监管职责,同时加强对各区(市、特区)的业务指导;各市(特区、区)社会保险部门负责与各自辖区内的协议机构签订服务协议履行监管职责。

二是审查与专项检查相结合,不断规范医疗行为。社会保险部门每月对协议机构申请拨付的医疗费按一定比例进行抽查,确保费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准,以及相关医疗服务符合诊疗规范。同时,开展全市工伤保险医疗服务协议机构专项检查,对工伤医疗服务和收费行为进行专项检查。2021年以来,共审查发现工伤保险医疗服务协议机构存在违规行为2起,责令整改完成2起,按规定拒绝拨付工伤保险基金258.32万元,罚款87.5万元。

三是开展年度考核,确保监管落到实处。根据《工伤保险医疗服务协议》约定内容,按年度从医疗人员资质、医疗设备条件、医疗管理和医疗服务等方面对协议机构执行情况进行综合考核。考核合格的继续签订服务协议,不合格的解除服务协议。对于考核中发现的问题,根据严重程度,分别给予约谈、限期整改、拒付费用、扣除质保金、要求支付违约金、暂停或解除服务协议等形式处理。2020年以来,2家工伤保险医疗服务协议机构被约谈,2家工伤保险医疗服务协议机构被限期整改,7家工伤保险医疗服务协议机构被拒付费用,5家工伤保险医疗服务协议机构被扣除质保金,2家工伤保险医疗服务协议机构被要求支付违约金。

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