当前，我国大部分地区对公立医疗机构补偿机制不合理，财政拨款仅占到医院支出的一小部分，大约只占5%-10%。医院为了生存，必然对“创收”有刚性需求，这也构成定点医疗机构医疗费用不合理快速增长的根本动机，使得医保控费成为医保经办机构的一项重点和难点工作。医保定点医疗机构和医保医生是医保控费的关键因素，在目前补偿机制未完善到位的情况下，要着重从以下几个方面入手，综合施策，遏制医疗费用不合理快速增长的势头，确保医保基金安全，从而较好地满足广大参保人员的医疗需求。

第一，树立全局观念，卫计、医保部门共同努力，提高医保基金的使用效益，提高病人、参保人的满意度。每位医务人员要明白，医保基金总量是有限的，是用来保障参保人的基本医疗需求，而不是全部需求。医保基金的安全关系到社会的稳定、和谐，医务人员每次为病人开展的适当的检查、治疗、用药，既悍卫了医务人员的职业操守和尊严，也是在为社会的和谐稳定作贡献。

第二，医保医生要建立实事求是的工作态度，自觉落实合理检查、合理用药、合理治疗、规范书写医疗文书“三合理、一合规”政策。要实是事求地对自身的医疗行为进行自查，主动采取措施控制医疗费用不合理增长，以积极态度配合医保控费工作，实现医疗、医保、参保人三方共赢。

第三，公立医疗机构要强化责任意识和担当精神。有的医疗机构提出，“医保稽查我，那我就不申请医保定点医疗机构，不为参保人提供服务。”对于公立医疗机构来说，这是个伪命题，为参保人提供基本医疗服务是公立医疗机构应尽的义务和职责。一方面，公立医疗机构不能拒绝为参保病人提供基本医疗服务；另一方面，公立医疗机构要认识到稽查“三合理、一合规”政策落实情况是医保经办机构的职能，与之没有冲突，要以积极的态度接受医保稽查，共同遏制医疗费用不合理增长。

第四，医保定点医疗机构要提高医疗服务质量，赢得病人信任，增加有效工作量，进而增加医院收益。我们在一次抽查中发现，某二级医院在6月1日至18日期间，疑似以检查为目的的住院人数有96人，占同期住院人数的10%。该医院把能在门诊诊治的病人收住院，病人住院1-2天就出院，甚至当天入院当天出院。这不仅浪费了病床资源，让真正需要住院的病人住不进来，造成群众不满意；也浪费了医务人员的精力，在管理这种无效住院病人过程中，医务人员的业务水平，特别是年轻医生的诊疗技术得不到提升，使得医院留不住真正想干事的精英。因此，医院要改变这种追逐短期效益的管理模式，制定以质量为核心的绩效管理模式，让医生回归治病救人的本职工作，让医务人员把有限精力用来研究提高医疗技术水平，而不是重复简单的低水平劳动。医生医疗技术水平上去了，病人数量、医院效益自然就增加了、提高了。

第五，要加强医疗质量考核，细化医生绩效考核标准，用考核推动“三合理、一合规”政策的落实。一是卫计、医保部门联合制定各定点医疗机构医疗质量考核方案和标准，把“三合理、一合规”政策要求落实到对定点医疗机构医疗质量的日常监管中，定期考核、随机抽查相结合，特别是将医保稽查中发现的疑似违规病历作为重点质控对象，将考核结果作为各医疗机构发放年度目标考核奖依据之一。二是医保部门要开展精准稽查，对疑似有回扣的药品、高值耗材实行实时监控，根据总的用量每季度从高到低排序，与卫计部门联动约谈供应商；对医生进行分类统计，按疑似品种的用量每季度从高到低排序，与卫计部门联动约谈医生；对参保病人进行分类统计，按疑似品种的用量、检查项目每季度从高到低排序，约谈参保病人，核实相关信息；同时根据“反医药购销领域回扣、红包”的有关规定，及时把稽查中可疑的排名信息向市纪检监察部门反映，并在一定范围内公示；对于在卫计、医保联合稽查中屡次不合格并整改不到位的医保定点医疗机构，则核减其医保总量指标或取消其医保定点资格。

总之，医疗机构（供方）、参保人（需方）、医保部门之间的利益是一个长期博弈的过程。医保定点医疗机构和医保医生强化主动控费意识，既可以推动医院发展，又能减轻群众看病负担，亦能提高医保基金使用效率，进而实现医、患、保三方利益共赢。（江苏省扬中市医保中心 奚松林）