国务院医改领导小组副组长，卫生部党组书记、副部长张茅近日撰文表示,深化医药卫生体制改革已经进行了一年。近期，三年改革的五项重点任务实施到了攻坚阶段。为全面贯彻落实中央的决策部署，完成医改任务，尽快使老百姓得到医改的实惠，就必须牢牢把握医改的方向、原则和政策，进一步理清思路，澄清问题，不断研究和处理好改革中出现的新情况和新矛盾。

坚持公益性是深化改革的主线

张茅认为,公益性是对医疗卫生服务和医疗卫生事业性质的界定。这次医改首先在这个问题上达成了共识。遵循公益性原则，医改方案强调“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求”。

在我国，基本医疗服务作为公共产品是这次医改首次提出来的，是改革开放和经济社会发展的成果，是建设现代国家的必然要求，体现党“以人为本”的执政理念。首先，它的提出基于把基本医疗服务看作每个公民应该享有的一项基本权益，关系群众切身利益的需求，更加注重公平、共享，缩小不同地区、不同群体之间的差距。其次，作为公共产品，可以通过适宜技术、基本药物等有效措施，减轻群众的经济负担，防止因病致贫，对于社会来说还具有减少疾病“负外部性”的意义，防御疾病流行，保证社会安定，促进经济社会发展。

坚持公共医疗卫生的公益性，意味着医疗卫生服务要体现全体居民均等受益和社会效益第一的原则，不以营利为目的，即不以追求利润最大化为目的。坚持公共医疗卫生的公益性也是缓解“看病难、看病贵”问题的关键。在改革开放初期，为解决医疗卫生机构经费短缺，也为解决当时出现的“看病难、住院难、手术难”的问题，政策上曾允许医疗卫生机构进行创收，甚至承包经营，由此，重经济收益、轻公益目标的问题开始显现。1997年，党中央、国务院作出《关于卫生改革与发展的决定》，明确卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。但是一些体制机制方面深层次的矛盾没有得到根本性解决，医疗卫生机构仍有趋利行为，使“看病难、看病贵”成为群众反映强烈的问题。这次深化医改，党中央、国务院的医改意见更进一步强调，“坚持公共医疗卫生的公益性质”，“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”。因此，维护公益性是深化改革的关键，政府投入则是保证公益性的前提条件。

公立医疗卫生机构在维护公益性的过程中需要动员和消耗大量人力、财力和物力。在现代医学高度发达的今天，治病救人需要的成本越来越高，特别是需要具有高尚医德和职业素质的医务人员付出辛勤的劳动，对此，要提供必要的物质补偿。

加强基层建设和公立医院改革

张茅表示,这次医改的重点是保基本、强基层，同时提出积极稳妥地推进公立医院改革，这两项任务构成医药卫生四大体系之一——医疗服务体系建设的内容，改革中需要注重它们在整个医疗服务体系中相互联系、相互促进的关系。

（一）强基层是缓解“看病难看病贵”的重要举措

我国经济社会发展不平衡，卫生资源配置不合理，大量卫生资源集中在经济发达地区和城市，特别是优质资源集中在大中型医院，公共卫生和城乡基层医疗机构资源严重不足，医疗卫生人员学历较低，缺乏培训。县医院技术能力薄弱，在县域内辐射、带动能力不足，不能满足群众日益增长的医疗保健需求。城市社区同样存在能力不足的问题，基层和大医院之间双向转诊没有得到有效实施。城乡基层与二三级医院之间差距不断加大。

一般情况下，随着收入、服务价格的变化，卫生需求会发生变化，但是，卫生产品需求的一种特殊性，是体现在卫生产品实物上和时间上有限的可替代性，在没有替代产品的时候，需求是刚性的，价格弹性较低。人们为满足需求，愿意支付任何价格。群众不愿意去基层就诊，主要是对医疗服务水平不放心、不信任，因此大病、小病都不可替代地要到大医院治疗。医疗机构级次越高，医药成本费用必然越高。卫生部统计信息中心数据显示，2009年，综合医院门诊次均医疗费用在部、省、市属和县级医院分别为305元、238元、165元、110元；出院病人平均医药费四级医院分别为1.52万元、1.21万元、7200元、3000元。专家估计，目前，在大医院门诊患者中，50％以上得的是常见病多发病，完全可以在基层得到有效诊治。在我国这样一个13亿人口的发展中国家，如果多数人完全依赖大医院的服务，会加重国家、社会和家庭的经济负担，是不可持续的。

所以，保基本，必然要强基层，形成基层与大医院之间分工协作的机制。本次医改方案中提出了加强基层医疗卫生服务体系建设的策略。一是加强县医院能力建设，3年内使2000所县医院达到二级甲等标准，使农村地区常见病、多发病在县级医院就可以得到很好的诊疗，部分重症患者能够得到及时诊治，农村地区绝大多数疾病的诊疗在县级医院就可以得到解决，实现“大病不出县”。二是在完成2.9万个乡镇卫生院建设基础上，继续建设5000个中心乡卫生院，使乡镇卫生院真正发挥农村三级医疗卫生网的中枢作用。三是加强村卫生室建设，中央转移支付支持贫困地区村卫生室建设，强化农村卫生保健网底功能。“十二五”期间在此基础上，要进一步扩大县级医院建设的范围，包括城市的区，使基层服务体系的“龙头”切实健全完善。

基层医疗卫生机构无论是乡镇卫生院、村卫生室，还是城市社区卫生服务中心，其主要工作是公共卫生、常见病和多发病诊治、慢性病管理等。公共卫生服务体系与基层医疗卫生服务体系的强化和提升，可以保障老百姓“少得病、晚得病、不得大病”，降低慢性病的患病率和群众的就医需求，提高卫生资源的总体效果和效益。加强基层医疗卫生服务体系建设既可以缓解“看病贵”的问题，又可以减轻大医院“看病难”的压力，是既符合国情，又符合卫生发展一般规律的必然选择。

（二）公立医院改革发展是强基层的有力支撑

有人认为，基本医疗只是在社区和乡镇卫生院向普通老百姓提供的服务。根据对基本医疗的界定，只要是基本医疗保障可负担的，原则上都属于基本医疗范围。一定意义上，三级医院是基本医疗服务的骨干力量，一是要为区域内基层及其他医疗机构提供诊疗技术支持；二是要成为全科医师和专科医师的培训基地，为基层人才队伍建设提供保障。近期公立医院改革的一项重要任务就是优化二三级医院的数量、规模、结构和布局，形成大医院支持、指导、帮助基层，多元化、多层次的办医格局。在城市要通过加强大医院与社区卫生服务机构的纵向联系，建立起双向转诊机制；在农村要通过建立长期对口支援县级医院的制度，提高县级医院的服务水平和质量。在这一过程中，大医院也要得到技术提升和发展，发挥在急危重症和疑难症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的支持、引领作用，增强服务和辐射能力。

基层医疗卫生机构和公立医院都提供基本医疗服务，是群众看病就医的场所，其服务直接关系到群众的感受。随着我国经济社会快速发展，城乡居民的收入不断增加，人们的医疗卫生需求层次也日益提高，对医疗服务也提出了更高的期望和要求。人们住院治病不仅希望得到最佳疗效，还重视看病中的感受，在乎医务人员的服务态度，希望得到尊重体贴的服务和舒适的就医环境，追求更加个性化的医疗护理服务。患者的满意度是国内外公认的衡量医疗服务绩效的重要指标，要使群众尽快在公立医院改革中得到实惠，满足期待，就要求公立医院在改革中坚持“以病人为中心”，加强内部服务管理，方便群众看病就医。卫生部就此印发了《关于改进公立医院服务管理方便群众就医看病难的若干意见》，主要措施是：坚持推进预约诊疗服务；优化门诊流程，增加便民措施；加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平；改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理；规范临床护理服务，实施整体护理模式；加强精细化管理，提高服务绩效；落实患者安全目标，推动医疗质量持续改进；开展重大疾病规范化诊疗，有效减轻患者负担；加强投诉管理，积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系。这些便民利民措施，只有在深化公立医院改革中才能有效推进，并形成长效机制。这些措施的有效实施，也将为公立医院管办分开、医药分开，建立法人治理结构等体制机制改革创造更加有利的内外部条件。

公立医院改革试点已经在全国启动，国家选择了16个城市作为联系点，各个城市正在完善试点方案，从实际出发，选择改革的突破口，逐步推开。按照国务院批准的《关于公立医院改革试点的指导意见》，各地也要选择1－2个城市或城区开展试点。在试点中，要把加强公立医院与基层医疗机构的对口协作和支援，支持基层医疗卫生体系改革发展作为重要内容，为建立和巩固基本医疗卫生制度，实现城乡医疗卫生事业均衡发展打下坚实基础。

转换机制是实现医改目标的根本途径

在增加投入的基础上，只有建立确保公平效率的长效机制，才能将投入转化为人民群众实实在在的利益，否则投入可能只变成了机构的收入。转换机制就是要通过一系列的制度创新，从根本上转变医疗卫生机构的运行机制。转换机制的目的是为了切实保障医疗卫生事业的公益性，同时也要有利于调动广大医疗卫生人员的积极性、保障医疗卫生机构的正常运转，实现医疗卫生事业可持续发展。转换机制要兼顾公平和效率，既要缩小医疗保障和服务差距、实现社会公平，也不能养懒人、吃大锅饭、搞平均主义。但是，有的地方只注重投入不努力改变机制，结果资金投入越多矛盾越大，特别是人员经费成为刚性增长，政府难以承受，医务人员还没有积极性，广大群众不满意，卫生发展陷入困境。

当前，加快转换机制，可从如下几个方面着力。一是将完善基层补偿机制与解决“以药补医”和运行机制改革相结合。在基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，不仅要解决基本药物零差率销售的补偿问题，还要落实其他相应补助政策，建立合理的补偿机制，同时推进人事分配制度改革，强化绩效考核，确保机构履行公共卫生和基本医疗服务职能，提高服务效率。二是将健全基层医疗卫生服务体系与优化资源配置相结合。在增加投入加强基层医疗卫生服务体系建设、提高服务能力的基础上，抓紧开展社区首诊试点，建立分级诊疗、双向转诊制度，形成协调有序的就医格局。鼓励通过医疗资源重组、社会力量办医举办基层医疗卫生服务机构，鼓励有资质人员开办诊所或个体开业。三是将落实政府投入政策、完善医疗保障制度与探索建立新的支付机制和费用控制机制相结合。政府对医疗卫生机构投入不断增加，新农合政府补助水平也逐步提高。要加强机构收支管理，引导医疗卫生机构使用适宜人力、适宜技术、适宜设备和基本药物；也要探索开展新农合参合人口特大病保障试点和按病种付费、总额预付等支付方式改革。四是将落实国家基本公共卫生服务经费与创新公共卫生服务提供机制相结合。促进基层医疗卫生机构转变服务模式，改“坐堂服务”为“主动服务”、“上门服务”，严格执行服务规范，建立绩效考核制度，逐步建立一套稳定、可持续的公共卫生服务新机制。

由此看，绝不能把建立基本医疗保障制度、完善基层卫生服务体系、实现基本公共卫生服务均等化和建立基本药物制度这“四项基本”简单看作是发展问题，增加投入仅仅是具备了发展的必要条件。“四项基本”是建立中国特色基本医疗卫生制度的内容、途径和手段，每一项任务中都有体制机制改革的内容，要实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，促进医药卫生事业可持续发展，必须以改革推动发展，把加大投入、建立体系、提供服务与体制创新、机制转换、结构调整同步推进，不能顾此失彼。