慈溪市实施城镇职工医疗保险制度以来，各项政策不断得到完善，城镇医疗保险参保覆盖面进一步扩大，医疗保险待遇水平持续提高，实现了参保人员门诊和住院双统筹。为深入贯彻《中共慈溪市委 慈溪市人民政府印〈关于深化医药卫生体制改革的实施意见〉的通知》（慈党〔2010〕4号）精神，继续巩固和扩大城镇职工医疗保险覆盖范围，进一步与宁波市区政策接轨，为下步宁波市级统筹打好基础，市政府决定2010年继续调整和完善我市城镇职工医疗保险的有关政策，涉及城镇职工医疗保险14项内容，主要内容解读如下：
一、扩大职工医保参保对象范围
解读：
原政策：参加城镇职工医疗保险的灵活就业人员，身份限定为市内非农户籍人员。
调整后政策：在城镇自谋职业期间已参加城镇职工养老保险（或低标准养老保险）并按月缴费的本市农村户籍人员，可按照灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险。
二、延长个体参保人员医保中断补缴期
解读：
原政策：个体工商户、失业人员和灵活就业人员中断医疗保险关系的，中断未超过2个月的可申请补缴，补缴后中断缴费期间的医疗费用允许报销；中断超过2个月的，可申请2个月的补缴，重新参保补缴后自补缴对应的第一个月起，设置6个月的待遇享受等待期，即连续缴费（包括补缴2个月）满6个月后方可享受医保待遇。
调整后政策：中断时间在2个月以内的，仍保留原先政策，即补缴中断期间的医疗保险费后，恢复医疗保险待遇，同时中断期间医疗费用允许报销。申请补缴期延长到6个月，即中断在3到6个月的，可申请补缴，补缴后次月起恢复享受医保待遇；中断超过6个月的，重新参保后设置6个月的待遇享受等待期。
三、提高特殊病种治疗待遇
解读：
原政策：特殊病种治疗1个医保年度设有900元的起付线，起付线后统筹基金支付比例为在职85%、退休人员90%。
调整后政策：取消特殊病种起付线，将在职职工特殊病种治疗的基金支付比例由85%提高到90%。
举例：在职职工小赵因患恶性肿瘤需要进行化疗，办理了特殊病种治疗核准手续，一年的有效化疗费用约20000元，个人承担部分为3765元，政策调整后，其个人承担部分可减少1765元。
四、降低部分药品的个人自付比例
解读：
对于部分进口乙类药品，现行政策规定个人自付比例为30%的，自付比例下调至20%。
目前涉及品种主要有3个：α-干扰素注射剂进口产品、胸腺肽注射剂进口产品，重组人生长缴素注射剂进口产品。
五、扩大个人账户支付范围
解读：
原政策：参保人员可用个人帐户历年结余资金支付有效医疗费用由个人当年账户支付后剩余部分，医保乙类药品、乙类医疗服务项目、转外地医疗机构就医发生的医疗费中由个人自付部分费用。
调整后政策：在上述支付范围基础上，个人账户历年结余资金还可用于支付部分常用或有益于参保人员健康的自费项目和药品，如挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、常用疫苗接种、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外的部分国药准字号治疗性西药等，具体目录可通过慈溪市劳动保障网查询。
六、调整部分人群个人帐户管理办法
解读：
调整账户管理办法：按规定办理长期异地居住定点就医手续的参保人员，可办理异地安置人员个人账户包干协议。对当年度未报销门诊医疗费的，在年度结束后将上年度实际划入的个人账户余额结转给参保人员。
适用人群：办理长期异地居住定点就医的参保人员有两类对象：一是退休人员长期异地居住（安置），二是在职职工长期驻外地工作。
七、提高统筹基金支付限额
解读：
统筹基金支付限额自宁波市上年职工社会平均工资4倍调整为6倍，以上部分，由重大疾病医疗救助金支付。
八、扩大转外地就医的医疗机构范围
解读：
原政策：按规定办理转外地就医审批手续后，转往的医疗机构原则限上海、杭州、宁波等地医疗机构，或办理备案手续转往市外指定医疗机构。
调整后政策：参保人员按规定办理转外就医审批手续后，可转往市外非指定的当地医保定点医疗机构。办理备案手续转往上海、杭州、嘉兴的市外指定医疗机构，从原20家扩大到49家。
九、调整转外就医自付比例
解读：
原政策：按规定办理手续转外就医发生的医疗费用，先由个人自付5%，再按相关规定报销。
调整后政策：按规定办理转外手续，转往市外非指定医疗机构的，其中三级医疗机构个人自付比例调整为15%；其它医疗机构个人自付比例调整为20%。参保人员转往上海、杭州、嘉兴的市外指定医疗机构的，个人自付比例为调整为10%；转往宁波市内各定点医疗机构的，不设自付比例。
十、延长零星报销时限
解读：
原政策：参保人员转外地就医、急诊医疗费的零星报销应在医疗机构结算票据出具的1个月内申请，异地定点就医零星报销应在医疗机构结算票据出具的3个月内申请。
调整后政策：转外地就医、急诊医疗费延长至6个月内零星报销，异地定点就医延长至12个月内零星报销。
十一、延长家庭病床核准有效期
解读：
原政策：参保人员因治疗需要设立家庭病床的，家庭病床每核准一次有效期为3个月。
调整后政策：设立家庭病床的核准有效期延长至6个月。
十二、扩大异地居住定点范围
解读：
原政策：按规定办理长期异地居住定点就医核准的参保人员，在居住地确定1至3家当地医保定点医疗机构作为异地就医的定点医院。
调整后政策：异地居住人员就医的定点医院范围扩大到居住地的所有当地医保定点医疗机构。
十三、调整退休补缴有关规定
解读：
原政策：对于未参加过基本医疗保险或住院保险的人员，在办理城镇职工养老保险退休手续后，只允许补缴参加住院医疗保险。
调整后政策：放开限制，允许选择参加基本医疗保险或住院医疗保险，并按以下办法一次性补缴医疗保险费：2010年5月31日前已办理退休手续的，补缴基数按2008年度职工月平均工资的60%确定；2010年6月1日后办理退休手续的，按其办理退休手续时上年度职工月平均工资的60%确定。补缴后待遇享受等待期为6个月。对于已经选择补缴住院医疗保险的退休人员，允许重新选择参加基本医疗保险。
十四、调整医疗保险年度
解读：
为了同宁波市区医保年度接轨，2010年度为2010年6月1日到2011年4月30日，2011年后调整为当年的5月1日到次年的4月30日。
调整内容，自2010年6月25日起执行。
医疗保险各项政策以文件为准。
慈溪市劳动保障局
二○一○年六月二十五日
