近年来，天津市在医保基金管理、支付方式、基金监管上下功夫，实现了医保基金的可持续发展，达到了患者负担减轻、医院降本增效、医保支出可控的改革预期。

基金总额管理实现动态调整

随着医保覆盖面的扩大，医保费用快速增长，天津市医保基金日益吃紧。为进一步提升医保管理服务水平，天津市于2014年试行基本医疗保险基金总额管理办法，通过改革医保支付方式，逐步实现医保基金的收支平衡，积极探索医、保、患三方共赢机制。

据天津市人社局相关负责人介绍，该办法由市人社、财政、卫计等几个部门联合发文，在总额控费方面取得了良好效果。

按照天津市试行的基本医疗保险基金总额管理办法规定，在当年的医保基金预算中留取10%作为风险基金后，其余90%分配给各定点服务机构作为年度总控指标；协议年度结束后，对医疗服务质量进行年度清算考核，按照“超支有限分担、结余全部留用”的原则进行年终清算。在总额控制管理中，天津市还采取了动态调整的办法。2017年，天津市在全市范围内推行分级诊疗制度，加快推进分级诊疗进程。根据规定，患者在基层医疗机构能拿到15-30天的慢性病药，确保服务百姓，但基层医疗机构面临额度不够的难题。为此，天津市对医保基金进行了动态调整，在2017年度的基金中，按实际情况重新合理分配比例，基金实现了从二三级医疗机构向一级医疗机构倾斜。

按病种付费改革有效降低患者负担

2016年起，天津市在全国率先推行医疗保险按病种付费改革，多方面建立激励引导机制，在有效控制医疗费用不合理增长的同时，实现了医院效益提升、患者负担降低的良好成效。

以膝关节置换手术为例，改革前全市三级医院平均费用为5.8万元，改革后医院将实际发生费用控制到5.2万元，降低6千元，降幅超过10%。患者按预定病种付费标准5.4万元向医院支付费用，医院实现例均2千元的结余，通过控制成本实现了自身效益的提升。按照天津市按病种结算办法，医院控费部分6千元全部让利给患者，并通过扩大病种报销范围、降低个人自付比例等措施，进一步减轻患者负担，该病种实际个人负担从改革前的2.4万元下降至1.2万元，降幅比例达到50%。

两年来，天津市按病种付费改革取得了良好成效。一是按病种付费总数在逐步增加。2018年初，天津市在首批110个病种的基础上，新增加57个病种，按病种付费的总数达到167个。其中，新增加的57个病种中，血液病、癌症等重特大疾病占比在60%以上。二是按病种付费的医院范围不断扩大。2016年底，天津市先行在三级医院启动按病种付费改革试点，总结试点经验后，于2017年7月将实施范围扩大到二级医院。截至目前，按病种付费改革的医院范围，覆盖实施公立医院改革的全部二、三级医院。三是控费成效显著提升。截至目前，天津市完成按病种付费结算例数达到2.3万例，发生医疗费用8.2亿元。改革后，累计减轻患者个人负担1.4亿元，个人负担比改革前平均降低30%以上；医院通过控制成本实现结余4300万元，例均结余近2千元。医保按预定标准支付病种费用，有效控制了不合理支出的增长，达到了患者负担减轻、医院降本增效、医保支出可控的改革预期。

重点智能监管保住群众救命钱

在控费过程中，一方面需要靠总额、动态调整，进行支付方式改革；另一方面，也需要医保监督部门时刻为医保基金保驾护航。

实行重点监管清单管理、建立监督与经办快速反应工作机制、开展智能监管……天津市在全国范围内率先成立了医疗保险监管部门，单独成立医保监督监察所。自成立以来，医保监督监察所实行重点监管清单管理与“网警”巡查管理，对虚假申报、伪造医疗文书或凭证、私自联网结算等8种性质恶劣的违法违规行为，列入医保监督管理重点打击清单，实行一票否决，终止社会保险医疗服务协议或取消医师、药师的医保服务资格；采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处。

“如果现在看到某个患者跑了7家医院，取同一种药，我们先会向这位患者发预警，发短信提示。如果再发现，我们就会约谈该名患者。对于医院，我们也采取同样的方法。”天津市医保监督监察所相关负责人表示，天津市探索实行“熔断”机制，即根据实时监控系统分析对疑似违规行为进行提前警示，持续触碰违规指标的，按照社会保险医疗服务协议由系统立即自动暂停联网结算或服务资格，实现医疗保险基金应急“止损”。

据统计，通过实时监控系统筛查，天津市医保监督监察所从全市千余家定点医疗机构累计1.1万条疑似违规数据中，以接诊量大、分解处方、超量开药等违规问题为线索，对102家定点医疗机构管理人员和255名医保服务医师实施点对点警示短信推送，2017年度追回资金达1300多万元，罚款1400多万元；大部分定点医疗机构进行整改后，申报费用环比整体下降1亿元左右，“网警”巡查机制成效初现。（本报记者 赵泽众 本版图表漫画 赵乃育绘）