直接结算比例增加结算系统趋于稳定

记者：人社部公布的数据显示，截至今年1月20日，跨省异地就医直接结算定点医疗机构为8624家，备案人数207万人，累计结算18万人次，基金支付28.54亿元。根据统计，累计结算人数占备案人数的比例不到10%，您认为原因是什么？

董朝晖：备案人数与直接结算人数的统计口径不同。许多长期异地居住的人员提前进行了异地就医备案，但他们中大多数人不会去住院，所以备案人数大大多于实际结算人数。

我们在调研中也发现，有少数住院病人本可以直接结算，却没有进行直接结算，主要有以下四个方面原因：

一是部分患者除了基本医疗保险报销外，还可以获得大病保险、补充医疗保险和医疗救助等保障，而这些保障即使在参保地也无法做到一站式结算，即无法一次性结清；

二是就医地部分医院担心直接结算回款等待时间过长，所以要求病人垫付医药费后回参保地报销；

三是对于有些病人，参保地基本医保三个目录更广，如果按就医地目录报销，他们实际报销费用可能要低一些，因此也会选择垫付后回参保地手工报销；

四是结算系统偶尔会出现拥堵或不稳定，医院也可能会要求患者垫付后回去结算。

总体来看，异地就医直接结算的比例在增加，直接结算系统趋于稳定，各地医保经办机构还建立了沟通机制，以便能够及时解决结算中遇到的问题。

掌握就医行为轨迹加快两大系统对接

记者：扩大跨省异地就医直接结算范围，对社保经办带来哪些好处？

董朝晖：跨省异地就医直接结算解决了就医费用直接报销的问题，方便了6类人群———异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、外出农民工和外来就业创业人员，让参保人员少跑腿，大大减轻经济负担。同时，跨省异地就医直接结算也提高了医保机构对异地医疗费用的监控能力。随着备案人数的增加，医保部门对异地病人的就诊行为轨迹掌握得更加清晰，基本可以杜绝伪造病例套取医保基金的做法。如果就医地医保经办机构能够落实对异地就医病例费用的智能审核，那么将有助于进行医疗费用的事前管理，保障医保基金的安全。

记者：今年政府工作报告提出，把农民工和外来就业创业人员全部纳入异地就医直接结算的范围，这是基于什么考虑？

董朝晖：目前来看，由人社部门负责的参保群体已经实现了住院医疗费用异地直接结算。当前问题是许多原新农合病人需要去城里看病，但是一些地方新农合经办系统与人社部牵头搭建的全国异地就医网络未连接上。因此，异地就医直接结算网络亟须扩展到原新农合覆盖人口。当然，成立国家医疗保障局后，随着新农合全部被整合到城乡居民医保体系中，体制障碍已经被跨越，现在只剩下结算技术问题。

根据国家统计局数据，2017年全国农民工总量28652万人，比上年增加481万人，增长1.7%。其中，外出农民工17185万人，比上年增长1.5%。

从上述统计数字可以看出，今年政府工作报告之所以专门提出把外出农民工和外来就业创业人员全部纳入跨省异地就医直接结算范围，主要针对在农村参加过新农合的进城农民工或灵活就业人员，本质上还是新农合与城镇居民医保两大系统对接的问题。这两个群体人数众多，解决好他们的异地看病就医问题，让流动就业人员异地就医结算不再发愁。

对于农民工和外来就业创业人员，除了解决异地就医问题外，还应该解决在工作地参保的问题。目前，外来就业创业人员如果是正规就业，有劳动合同，就可以在工作地参加城镇职工医保，但是目前相当一部分地区不允许外地户籍的灵活就业人员参保，灵活就业人员参保政策仅针对本地户籍的人群。比如，河北某地一个人在北京打零工或者自己干个体户，如果他没有正规的劳动雇佣合同，那么其参保关系只能是在河北，即使他在北京缴了税，依然没有办法参保。

满足慢性病就医需求建立国家级清算中心

记者：把基层医院纳入跨省异地就医直接结算范围，将会给参保人带来什么利好？

董朝晖：截至2017年11月底，我国基层医疗卫生机构93.8万个，其中社区卫生服务中心(站)3.4万个，乡镇卫生院3.7万个，村卫生室63.8万个，诊所(医务室)21.2万个。

从住院角度，把基层医院纳入跨省异地就医直接结算范围的必要性并不大，但如果从长期异地居住的三类人群———异地安置退休、异地长期居住以及常驻异地工作群体的需求来看，他们是有门诊慢性病就医需求的。门诊慢性病管理多在基层医院进行，因此把基层医院纳入跨省异地就医直接结算范围对上述人群是有意义的。从目前医保待遇的结构看，做好住院异地就医直接结算工作之后，下一步可以针对长期异地居住人群实施门诊慢性病直接结算，这就需要把基层医院加入进来。

把门诊慢性病异地就医工作做好，不仅要解决好直接结算的问题，还需要基层医院真正做好慢性病管理工作。把基层医院纳入跨省异地就医直接结算范围，将会给参保人就近就医带来很大方便，引导参保人树立分级诊疗的意识和观念，为将来普通门诊实现直接结算在技术上积累经验。

记者：扩大跨省异地就医直接结算范围，人社部门需要做好哪些基础性工作？

董朝晖：一是中心城市医保经办能力要加强。例如北京，外地住院病人占到住院总人数的一半，如果要实现直接结算，中心城市医保经办能力要进一步提高；

二是要尽可能统一医保政策，使结算过程更加透明简洁，系统结算结果能更好地得到医疗机构和老百姓的信任；

三是要及时对结算系统进行维护和升级，提高系统稳定性，缩短结算时间，提高效率；

四是完善不同地区医保经办机构的沟通机制，让就医地医保经办机构切实承担起监督和审核医疗费用的职能；

五是加强对跨省异地就医直接结算相关政策的宣传引导，增加老百姓对政策的知晓度，同时提高办理异地就医备案的便捷性；

六是尽快建立全国异地就医清算中心。目前异地就医结算平台仅是全国医疗费用信息交流的中心，并非费用结算的中心，这导致每个省份都需要与其他省份建立费用收支关系，结算过程非常复杂。如果建立全国就医费用清算中心，那么每个省仅需与国家级中心发生费用支付关系即可，将大大提高结算效率。（本报记者 王永）