随着我国人口老龄化和生活方式的变化，慢性病已成为重大的公共卫生问题。据国家卫计委疾控局提供的数据，因慢性病死亡人数已占到全国居民因病死亡人数的85%，慢性病患者的治疗费用已占全国医疗总费用的70%以上。2016年全国卫生与健康大会发布《“健康中国2030”规划纲要》，将慢性病综合防控提升到了国家战略的高度。

为使有限的医保基金发挥最大功效，天津市人社局自2014年开始，尝试通过用医保支付制度改革，建立慢性病治疗新机制，即对参保人群中的糖尿病门诊特殊病患者实行按人头付费的结算模式试点。截至目前，改革试点已由最初的一家扩大到了34家医疗机构，覆盖参保患者已达2万余人。从改革效果看，糖尿病门诊特殊病种按人头付费结算，调动了医生的控费积极性，增强了患者治疗达标效果，实现了医保基金的可控性，取得了多方共赢。

支付方式改革核心是调动医疗方内在积极性

谈起糖尿病门诊特殊病种按人头付费结算改革，天津市人社局总经济师高连欢说：“此项改革是天津市人社局结合本市医保制度建设的具体情况，开展医保支付方式改革的一种尝试。”

据天津市疾病预防控制中心发布的信息，2010年—2012年监测结果显示：天津市18周岁以上调查人员中Ⅱ型糖尿病标化患病率为12.0%，明显高于中华医学会糖尿病学分会全国调查显示的9.7%。为了应对慢性病患病率持续快速增长，2014年，天津市启动实施了“城市改变糖尿病”项目。糖尿病不仅是天津市公共卫生的重点难题，其治疗费也占了该市医保基金支出的较大比例。

高连欢介绍，天津市基本医疗保险制度改革从2001年起步，经过十余年的制度体系建设，已基本形成了具有天津特色、覆盖城乡居民的多层次医保制度，参保人数超过1080万人，参保率稳定在95%以上，实现了人人享有基本医疗保障。随着医保覆盖人数的增加，强化医保支付方式改革，让医保基金更好地发挥效用，就被提到了更加突出的位置。

“虽然医保支付方式有许多种，每一种都有其利弊，但其核心是要建立一种调动医疗方内在积极性的机制。我们结合推进分级诊疗的医改方向，经过与基层定点医疗机构协商，决定先在一家定点二级医疗机构，尝试糖尿病门诊特殊病种按人头付费试点。”高连欢说。

实行人头付费钱随人走，让患者“用脚投票”

实行按人头付费后，医生有了控费意识，但能否保证患者的治疗满意度呢？这是许多人的担心。

天津市人社局医疗保险制度建设处弓园远说：“我们实行的糖尿病门诊特殊病种按人头付费，是在以参保患者为中心的理念下制定的。具体做法就是钱随人走，让患者‘用脚投票’。”

天津市的具体做法是：实行医保基金支付预算管理，坚持“结余留用、超支不补”。他们在参保患者自愿的前提下，建立糖尿病门诊特殊病患者与试点医院年度定点就医约定制度，医保基金按照约定人数的人头费用标准，向试点医院支付费用。在人头标准计算上，天津市人社局按照前3年糖尿病门诊特殊病种患者平均支付费用水平，与试点医院通过谈判商定。

据弓园远介绍，这一做法的最大好处是通过费用的人头包干，让医生看病时感觉到花的是“自己的钱”，这样就会精打细算。但如果医生为了少花钱，影响了治疗效果，患者就会取消约定，医生也挣不到钱。钱随人走，让患者“用脚投票”就保证了患者的满意度。在这种支付方式中，人头费标准的科学性是关键。为了使其更加科学合理，天津市医保部门与相关的智能机构正在制定糖尿病患者的病情分级和相应的费用标准。

实现多方共赢百姓得健康，医生有动力

天津市南开区黄河医院院长刘林，原是该市首个试点糖尿病门诊特殊病种按人头付费医院的院长。他深有感触地说：“是医保支付杠杆撬动了糖尿病治疗的新机制。”传统的糖尿病治疗是医生只管开药，病人得不到相关医学知识的教育和生活方式的管理。因此许多患者虽然吃药很多，但血糖控制并不好。现在不同了，医生既要减少开药，还要让病人的血糖达标，就会主动想办法，去整合社会上糖尿病知识教育等方方面面的资源，来共同对患者进行健康管理。医生在药物控制基础上，通过生活方式等多方面的管理，使糖尿病患者的血糖更好地达标，延缓其并发症的发生，这就是过去人们想要做但难以实现的糖尿病治疗新机制。

家住天津市南开区的张俊英今年68岁，患糖尿病已有近10年的病史，过去到医院拿药很多，不但血糖控制不好，有时甚至出现低血糖现象。自她与黄河医院签订了按人头付费约定后，医生给她建立了健康档案，对她的生活方式进行指导。现在她不但血糖能持续达标，而且每月的药费比过去还少了100多元。她说：“我现在和马主任成了朋友，有事就打电话问他，身体比过去好多啦。”

张俊英说的马主任是黄河医院糖尿病协同照护中心主任马德权。马德权说，糖尿病门诊特殊病种按人头付费调动了医生的积极性，因每一名医生管理病人数不同，给医院创造的效益不同，个人收益也就不同。这是真正的多劳多得。过去参保者多拿药，可以说是医患同谋，现在不行了，病人多开药花的是医生的钱，医生也就不会开大处方了。

据弓园远介绍，糖尿病门诊特殊病种按人头付费实施以来，医保基金实现了支出可控、患者就医更加方便，医患矛盾得到了缓解，医疗成本得到了控制。从试点较早的三潭医院来看，签约患者糖化血红蛋白值从签约前的7.74%控制到了7.43%，年人均医疗费用2016年比2014年降幅达25%，相关医生的年均收入增加近万元。

高连欢说：“下一步我们将按照党的十九大报告精神，把以人民为中心作为新时代医保工作的指导思想，坚持深化改革、坚持保障和改善民生，坚持用供给侧结构性改革的思路谋划、推进医保支付方式改革，更好地发挥医保在医改工作中的基础性作用。”（王伟）