为破解医保基金监管难题，四川省成都市医保局从理念、组织、机制、平台出发，构建“四位一体”信息化建设体系，推动形成医保智能监控新格局。

“三大理念”指导医保智能监管凝神聚气

管理模式的转变本质上是管理理念的革新。成都市在深挖三大矛盾内在根源的基础上，充分借鉴吸纳互联网思维，形成融合、共治、精准三大理念，促进医保基金从“管理”向“治理”转变。

成都市医疗保障局法规和基金监督处蒲勇处长介绍：“我们将服务与监管进行双向融合。一方面，在医保服务体系建设中，努力减少临柜办理业务比重，实现‘多跑网路、少跑马路’，目前，需要临柜办理的业务量不足1%。另一方面，在监管体系建设中，查找现有服务体系中的堵点和痛点，削减所有不必要、可替代的审核环节和流程，利用信息化手段，不断提升医保服务的便捷性和简约性。”

据介绍，成都市医保局通过深入分析参保人、医药机构、经办机构等主体已有和潜在的信息需求，建立统一、协同的全链条信息流，最大化增加各方主体履职过程中的便利，减少因信息不对称造成的人力和资金损耗，以信息一体化推动利益趋同化，努力构建医保各方主体协同共治格局。

“通过大数据采集和运用，为每一个医疗行为‘全程留痕’，为每一个监管对象‘精准画像’，形成不同等级、不同类别的基金安全风险点。同步采取差异化的管控和应对措施，改变以往全面撒网、不分轻重的‘牧羊式’管理方式，提升基金监管的针对性和实效性。”成都市天府新区社事局医保负责人冯砾深有感触地说。

“三级架构”奠定医保智能监控支撑体系

组织架构是医保智能监控的人力支撑。根据市区两级医保机构不同的职能、信息和能力特点，构建分工协作的三级立体架构，既保证顶层设计的长远性，又确保实际运行的操作性。

“医保智能监控要做深做实，你得让计算机学会思考、分析、触摸医保各个环节的活动。但是不同的环节需要的支持是不同的。比如管理中枢，它负责信息体系的顶层设计，需要高站位谋布局、从顶层设计着眼。”成都市医疗保障局医保信息服务中心主任吴奎介绍，“再如‘最强大脑’。我所在单位，成都市医保信息服务中心，为政策制定、政策运行评估提供决策依据，为经办管理与监督检查、便民利民服务提供数据支撑。同时，天府新区、武侯区、崇州市等6个区县市建立的区域性智能监控分中心，负责各片区的智能监控和数据分析，及时核实疑点数据，形成遍及全市的数据处理神经系统。”

“三项机制”确保医保智能监控行稳致远

工作机制是医保智能监控的软件支撑。“我们紧紧围绕监控系统运行流程，打造适合数据采集、应用、交互三个环节特点的工作机制，促进数据向信息、信息向决策高效高质转化，促进医保数据为城市治理提供信息支撑。”成都市医保信息服务中心大数据科科长陈治文介绍。

成都市建立数据全流程标准化运行机制，形成基本医疗保险运行分析指标体系和“12348”医保数据分析流程，有效实现数据处理标准化、规范化。建立医保稽核线上线下闭环联动机制，对于大数据分析和监控系统预警发现的疑点问题进行分类处理。建立线上数据和线下处理的管理闭环，提升稽核工作效率和质量。建立服务超大城市治理体系的现代化建设机制。通过向市公安局提供外伤调查与伤情聚集数据，促进治安事件快速处理；向市公积金中心提供大病治疗信息，实现公积金“救急”精准发放；向扶贫办提供建档立卡贫困户医保数据，撑好健康扶贫医保伞。

“三大平台”打造医保智能监管创新摇篮

成都市拓展建立警示教育基地，实现监管效应的扩展放大；拓展建立信息技术人才培养基地，实现监管能力的更新迭代。

目前，成都市运行的“互联网+医保”智能监控3.0平台，包括规则管理、监控预警、运行分析等7个方面功能，涵盖规则设置和运行计划管理、经办单元和医疗机构运行指标预警分析、基金收支监控与预测、统计报表等68个功能模块。通过运用多维分析、海量数据值等现代信息技术，对基金运行、医疗就诊、个人行为等多种数据进行综合分析，挖掘数据价值，形成看护基金安全的一双慧眼。

“我们利用手中掌握的医保大数据，向前延伸至医药机构医保服务人员，建立医保事前提醒警示教育基地。在教育基地，开展现场演示、以案说法、政策宣讲三个板块，通过晒数据、摆问题、谈监管，既达到红脸出汗，又面对面提升政策宣讲效果。”成都市医保信息服务中心综调科科长刘一彬介绍。截至目前，已对22个区（市）县的953家定点医疗机构，开展28场医保监控事前提醒警示教育培训，累计培训2890余人次。

成都市还根据医保行业特点，建立医保信息技术人才培养基地，打造医保智能监管创新摇篮。通过专项课题研究等形式，与多所高校、科技企业进行业务交流，定期开展业务练兵、内部讲学等活动，形成浓厚的学习氛围。