医保基金是百姓的救命钱。然而，一些定点医疗机构挂床住院、过度医疗的现象时有发生，严重损害了参保人员的利益，影响了医保基金安全有序运行。

为了有效防止套取、骗取医保基金的情况发生，切实维护参保人员权益，今年以来，河北省涉县以该省开展 “社会保险基金风险防控年”活动为契机，采取实地检查、智能监控、交叉检查等多种措施，打出医保监控组合拳，严防医保基金跑冒滴漏，全方位确保基金安全。

组建稽查队伍 强化现场检查

“大爷您好！最近身体怎么样？身份证带了吗？在这里住了多长时间？”近日，在涉县中医院医生、护士的带领下，涉县医保中心稽查科工作人员来到该医院病房，通过查看床头卡、核实身份信息等方式，检查住院患者在床情况。

为了打击挂床住院、冒名住院等骗取医保基金的行为，涉县医保中心抽调骨干力量成立专门的医保稽查队伍，制定医保稽查工作办法及工作纪律要求，形成不定时、不定人、不定点的 “三不定”医保稽查模式，即事先不确定稽查时间、稽查人员以及稽查地点，实行突击检查。 稽查人员深入到病室、病人床头，详细了解患者病情，查看住院人员的病历记录、用药和治疗情况，特别是核对患者身份信息，及时发现和处理挂床住院、冒名住院、不合理诊疗收费等违反医保服务协议的行为，并及时上报、当天研究、快速处理。

“大娘请问，聂爱莲是本村的人吗？她家怎么走？她最近在家吗？家中有几口人？”这是前不久的一天，医保中心工作人员王东科下乡回访时发生的一幕。

医保中心定期开展参保人员回访活动，来到参保患者身边，与患者面对面交流，根据住院病历中记录的入院与出院时间、症状等了解患者在医院治疗情况，核实参保人员住院治疗的真实性，防止定点医疗机构出具虚假病历套取医保基金。

同时，稽查人员还走进乡镇（街道）、村（社区），到参保患者单位、居住地，走访参保患者单位同事、 村委会干部和周围群众，了解患者近期身体状况和就医情况，防止个别患者无住院治疗骗取医保基金。

运用网络技术 完善监控体系

“您好！我是医保中心稽查科工作人员，请把你们医院 ‘外勤助手’给我看一下。这只上传了一个截图是什么意思？这几个病人脸为什么没有照全？”前不久，医保中心工作人员李凤蓉在涉县清漳医院翻看“外勤助手”时询问道。

近年来，涉县医保中心启用“外勤助手”手机核查软件。该软件具有参保人员身份信息确认、图像监控和物理地址定位功能。稽查人员利用该软件，要求定点医疗机构通过手机于参保患者入院24小时内， 将患者姓名、病情、 居住地、 险种等信息进行上传，还可以要求定点医疗机构上传患者在院视频及身份证图像，实现了监控无盲区，使定点医疗机构不敢违规、不能违规。

涉县医保中心将医保管理系统与定点医疗机构管理信息系统的数据库建立起动态链接，同步交换数据，实现医疗费用实时监控，第一时间掌握参保人员在定点医疗机构就医时发生的费用明细。同时，医保中心配备专门人员负责设备维护和日常运作，实时查看全县定点医药机构医疗行为，对发现疑似问题即时回放以便调取证据，将事后监管提到事中解决，提高了监管的及时性和准确性。实时监控系统自投入运行两年以来，共上传参保人员住院信息2万余人次，及时纠正冒名住院、挂床住院、备案不及时等违规行为800余人次。

此外，稽查人员还不定时现场查看医院使用医保结算系统情况。稽查人员在一次检查时发现，一家定点医疗机构的一台电脑除安装职工医保和城乡居民医保结算系统外，还安装了其他的软件，违反了 《涉县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》中 “医保系统专机专用，医保专用网不得和其他网络合并使用”的相关规定，医保中心稽查人员责令其立即整改。

组织交叉检查 促进业务提升

涉县医保中心创新工作方法，拓展监督模式，组织涉县医院、 中医院、 肿瘤医院、天铁医院等多家县域内二级医疗机构，对本县其他定点医疗机构进行交叉检查，形成各医疗机构定期互查的机制。

“这家医院存在的问题，我们医院也多多少少存在，比如最常见的挂床住院问题。”在一次交叉检查中， 涉县医院医保科科长段晓慧说， “此次活动非常有意义， 我们回去将对照问题，立即整改。” 各医院通过开展互查活动， 不仅能全面、 系统、 精确地查找定点医疗机构违规问题， 同时也能让各定点医疗机构在检查过程中， 对照自身查摆问题，起到更直接的警示教育作用，实现各定点医疗机构以查促改、 以改促进的目的。

为弥补医保稽查队伍中医学医药专业人员紧缺的问题，近期，涉县医保中心又从县内各大医院内科、骨科、呼吸科等科室部门挑选业务精英充实到稽查队伍中，打造专业的稽查团队。同时，他们还选派医保中心稽查科部分人员到省市医保中心进行培训，提升稽查人员的专业化水平。（张书宾 江阳 李琛）