医保已实现信息系统全国全覆盖

医保是五项社保中信息化水平最高的险种

问：请您介绍一下全国医保信息化总体情况。

答：多年来，社保业务系统形成了以多险合一系统为主的建设格局，并于近年开始向省级集中部署迈进。截至2017年底，从医保的角度看，全国共有支持城镇职工医保（含整合建设的城乡居民医保）业务经办管理的地市级以上社保系统334个，其中，多险合一系统占85%；从地市角度看，94%的地市的城镇职工医保业务采用多险合一系统。18个省份已全面完成城乡居民医保系统整合建设，7个省份的部分地市完成系统整合建设。

医保是五项社保中信息化水平最高的险种，已实现信息系统对所有地市、所有经办流程的全覆盖。绝大多数地区在一个系统内支持登记、征缴、待遇核定、支付的所有社保业务环节，较少地区的医保费用审核结算为独立系统，部分地区还基于城镇职工社保业务系统扩展了城乡居民医保、大病保险、长期护理险、医疗救助等其他险种业务功能，统一管理基础数据，实现了不同人群多险种间的信息共享和业务协同。

在业务经办信息化的基础上，各地积极发展网上大厅、移动终端等公共服务渠道，方便群众缴费和查询参保结算信息；各地普遍建设了基本医保医疗服务智能监控系统，通过数据查找基金管理风险漏洞和欺诈线索；部分地区开始尝试将大数据手段运用到医保支付方式改革中。

截至6月底，全国社保卡持卡人数已达11.5亿人，覆盖82%以上的人口和所有地区。社保卡在就医一卡通领域得到普遍应用，除医院就医结算普遍用卡外，社保卡还支持药店购药结算、医疗服务过程中的身份认证、医院挂号和商保大病、医疗救助一站式结算。社保卡还作为群众异地就医联网结算的唯一凭证，实现了跨省通用，标志着首个全国社会保障“一卡通”应用成果落地。

我们也要看到，面对党的十九大报告提出的建立全国统一的社会保险公共服务平台目标要求、“互联网+政务服务”所提出的“最多跑一次”等高效便捷服务要求、政务信息系统整合和政务信息资源共享要求、医保支付方式改革所需要的大数据支撑要求，医保信息化仍存在着发展不平衡不充分的问题，急需进一步加快发展步伐。

插上“互联网之翼”创新多渠道服务

安全不能完全靠在第三方身上，社保系统必须有相应的线上身份认证和风险防控手段

问：“互联网+”在医保领域中的应用前景是什么？

答：近年来，国家提出网络强国、“互联网+”、大数据等战略要求。为落实国家战略，人社部于2016年11月印发《“互联网+人社”2020行动计划》，提出48项行动主题，要求以服务对象为中心，实现技术与业务的深度融合；创新服务方式，发展以互联网为载体的公共服务新模式；积极运用云计算、互联网、大数据技术等。

医疗保险的“互联网+”应用，包括线上参保缴费服务、就医一卡通服务等。从实现难度上说，就医一卡通最难。它包括很多内涵，在近期来看，最核心的是医保服务与医疗服务的一卡认证，以及各类医疗费用的一卡结算。在“互联网+”时代，医保移动支付成为热门话题，这个服务方式的开通将有助于减少就医排队时间，适应群众线上获取服务的需求。

但在推进中，需要特别注意两点：一是必须把握好便利与安全的平衡关系。线上服务以安全性为底线，既要保证业务安全，也要保证数据安全。同时，安全不能完全靠在第三方身上，社保系统必须有相应的线上身份认证和风险防控手段。二是要采用多种手段满足不同人群的需求，我们的目标是方便群众，不是为了线上而线上。纯线上的手机APP点击支付、线上线下相结合的基于电子社保卡二维码的扫码支付、线下基于社保卡的诊间结算等将适用于不同年龄和习惯的人群在不同场景下的使用。

党的十九大报告提出要建立全国统一的社会保险公共服务平台，我们将真正迎来全国一卡通、一网通的服务格局。这其中包含两类服务，一类是将各类属地服务联通起来，如各地的参保登记、信息查询等，需要建立标准化的公共服务清单和流程，在全国形成一个服务入口；一类是提供全国性跨地域的服务，如在已提供跨省异地就医结算信息查询的基础上，进一步面向异地居住人员，将其异地就医备案等各类跨地区社保服务串联起来。

政府服务除了网上大厅、12333等公共服务平台外，也需要借助社会渠道进一步提高便利性。不少地区借助在医院铺设的自主一体机查询就医结算记录，甚至更多的社保权益信息；借助在银行铺设的自助一体机实现社保缴费、社保权益信息查询，这些做法实现了社保服务的延伸。在此基础上，有些地区开始进一步探索在微信、支付宝、银行APP、医院APP等互联网服务入口上提供社保服务延伸。这些做法是《“互联网+人社”2020行动计划》中的有机组成部分。

人社部正在组织第三代社保卡的试点发行，并启动建设全国社保卡线上身份认证与支付结算服务平台，目的就是实现社保卡向电子社保卡的升级并用，提升社保卡一卡多用支撑能力，实现电子社保卡对线上身份的认证能力，建立人社行业与社会服务渠道的安全有效连接，利用社会服务渠道提升信息查询、参保缴费、医保移动支付等线上业务的便捷性，并实现线上业务安全控制。

以大数据为基础拓展延伸服务

医保数据质量影响医保政策的优化调整

问：大数据在医保领域中的应用主要体现在哪些方面？

答：医保的大数据应用包括基金运行情况监测、医疗服务智能监控、基于信用的监管、医保支付方式改革和医保大数据能力输出应用等。

医疗服务智能监控已经开展了六七年，各地有了一定的经验积累。最早起步是基于结算数据，通过多维度深入分析，挖掘违规行为。随后，一些地区通过视频监控手段，加强对基层定点医疗机构、定点零售药店的结算管理，实现了备查取证作用。一些地区利用新技术，实现床旁认证，防止挂床住院、冒名就医、串换药品等违规行为。现在，各地逐步实现了事前预防、事中控制、事后扣款的全链条监控。随着业务的发展，未来我们还将面临挑战，包括如何有效监控异地就医行为、线上的医保移动支付行为；如何将处理结果反馈到监控系统中，形成数据闭环，进而引入人工智能等技术手段，更加动态地优化监控规则和阈值。

基于信用手段加强医疗服务及监管，是未来一个重要发展方向。医疗保险涉及到参保人、医师、医疗机构、药店等众多关联方，基于某个主体的历史行为特征进行信用评分，进而实现快捷服务、重点监控、暂停结算、列入黑名单等分类分级的管理与服务，将有效提升便利服务水平，并降低管理成本。

医保政策的优化调整依赖医保数据。基于医保结算数据、处方和诊疗明细数据，结合大数据的手段，可以有效支持单病种、按疾病诊断相关分组等医保付费方式的科学测算，合理划分各类病症的费用支付档次；可以支持医保药品、诊疗项目等目录调整，将需求量大、药效好的药品调入目录；可以支持医保项目定价和谈判，辅助药品支付标准制定，实现对不同药品区别定价，根据使用情况确定特药价格。上述大数据手段的运用，将不断优化医保结算政策，支撑医保支付方式改革。

筑牢网络信息安全防火墙

在互联网形态的业务中，将面临三类操作风险

问：在运用大数据等新技术时，需要注意什么？

答：与民生直接相关的人社服务在走向线上化、移动化、数据化时，相应的隐私保护、信息安全方面将带来重大挑战。

具体来说，在互联网形态的业务中，我们面临三类操作风险：一是内部欺诈或操作失误导致信息泄露；二是外部攻击导致信息泄露；三是在共享开放过程中信息被第三方违规泄露或使用。特别是第三类，是我们以往在内部网络运行业务和数据时不曾遇到的新型问题。对此，我们要有办法能够控制线上权益信息查询、医保移动支付等业务的合法授权，通过电子社保卡的统一签发并在线上业务过程中提供身份认证服务，将能够实现“我是我”“是我操作”的业务真实性判断。

在大数据的运用中，政府和社会数据的融合、政府数据的对外共享开放，必须牢记个人隐私保护和信息安全的底线。在大数据的运用中，要最大限度地减少数据流出的风险隐患。面对“互联网+”和大数据的精准服务，要有效控制渠道授权、个人授权，同步建设风险防控系统，最大程度减少个人信息在第三方的落地。此外，如果是数据共享或开放，则只能是抽样性、统计性、分组汇总性质的数据，不得包含个人隐私数据和影响国家安全的数据。

当网络强国战略、大数据战略蹄疾步稳，互联网基础设施加快建设，信息经济蓬勃发展之际，人民群众在共享医疗保险和互联网发展成果上，必将有更多获得感、幸福感和安全感。（本报记者 赵泽众）