目前，全国各地陆续完成了城乡居民医疗保险制度的整合工作，笔者结合多年经验和体会，对制度整合后规范基础管理、支付方式改革、提高服务质量等方面提出建议。

着力点在于规范基础管理

第一，健全基层服务网络。城乡居民医疗保险的服务重心在基层，基层服务力量的强弱直接决定居民医保的整体服务质量的高低。要进一步规范乡镇基层服务平台、以村居为支点的基层服务网络，强化对乡镇人社所人员编制倾斜和对村居联络员的经常性培训管理，不断提高人社工作最后一公里的服务质量。

第二，全面规范定点医药机构管理。一是以协议管理为总抓手，实现对所有定点医药机构的规范管理。实施长期协议与短期协议相结合的管理模式，在长期协议中体现医疗保险方对定点医药机构的普遍性条款约定，比如权责义务等；在短期协议中明确职工医保和居民医保的差异性管理需要，比如总额管理等工作。二是要健全对定点医药机构的信息化管理。要以推进定点机构信用等级管理、定岗医师信用等级管理及定点（处方）医疗信息上传管理等配套管理制度体系建设为抓手，加强对定点医药机构的信息管理，让信息多跑路，让人少跑路。三是健全定点医疗机构监管长效机制。全面应用医保智能监控系统，发挥科技手段的长处，切实做好对定点医疗机构医疗服务行为的动态监测预警。建立日常检查、不定期抽查、举报稽查、专项检查等形式相结合，多部门联动的综合监管机制。

第三，建立健全集职工、居民医疗保险于一体的信息管理服务平台。要树立医疗保险大数据理念，建立功能强大的信息技术支撑平台，完善数据库管理质量。一是确保信息系统的稳定性、安全性和运转效率。杜绝人员重复参保现象，确保参保人员不同身份的转换衔接和待遇保障。二是要完善基于平台的信息化功能拓展。既要注重对相关数据的统计分析、风险预警等基础功能的优化完善，又要提高对外围信息系统的衔接质量，如大病保险结算系统、智能监控系统等。

第四，统一规范医疗保险日常性业务管理。进一步梳理规范医疗保险各业务流程，从参保人员就医、费用报销、定点医药机构结算、基金拨付各环节，进一步简化手续步骤，统一规范时限要求，最大限度方便群众。

切入点在于支付方式改革

居民医疗保险试行年筹资制度，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基金管理原则，需要不断完善总额控制下的复合式结算管理办法。

第一，坚持付费总额控制管理的总控地位。一是科学制定切实可行的总额控制实施政策。重视对相关数据的分析测算，坚持用数据说话，用事实说话。二是严格医保基金预算管理、系数“N”的测算及付费总额指标的确定。三是要进一步加强同定点医药机构的谈判协商力度。四是严格落实结算、清算制度和风险分担机制，确保医保基金足额及时拨付到位。

第二，加快按病种付费改革。通过推进按病种付费改革工作，充分发挥其对推进医保支付制度改革的关键性作用，不断提高医保结算体系整体效能。一是部门联动，形成合力，协调推进按病种付费改革进程，按照先易后难的原则，步步为赢。二是切实做好前期数据测算和政策衔接。要在病种诊疗规范的基础上，科学测算病种各项指标数据，合理确定按病种付费标准，并按照原医保待遇水平情况合理确定医保支付标准，确保参保人员整体待遇水平不降低。三是建立健全对病种管理的动态监管机制。各部门要按照各自职责，加强对定点医药机构的行为管理，在按病种付费、路径退出及医保支付管理等方面形成多部门联合长效监管机制，确保按病种付费改革政策全面落地，取得实效。

第三，积极探索按床日付费、按人头付费和日间手术等结算管理模式。一是对精神病、康复治疗类医疗费用，可单独制定行之有效的按床日付费管理办法；二是对门诊类医疗费用的控制，则适合以按人头付费的结算方式管理；三是对治疗过程在1个工作日内，患者住院手术后短暂观察、恢复即可出院的，具备相关医疗资质和条件的，鼓励实行日间手术管理，不断调整完善医保支付方式。

出发点在于提高服务质量

医疗保险所有工作的出发点在于为广大参保人员提供更加优质高效的服务，要实现这一目标，需要我们管好一个龙头、健全两个渠道。

一个龙头是指基金支出的龙头。医保基金是参保群众的救命钱，是开展一切工作的根基，这个根基要牢、要稳、要安全。这需要我们既要应保尽保、应收尽收，又要完善制度体系，健全风险预警及风险防控机制，确保基金安全运行。

两个“渠道”是指参保人员的就医渠道与医疗费用的报销渠道。参保人员的就医渠道要从参保患者的角度出发，以协议管理为引领，不断调整、规范、完善就医流程，大力推进“互联网+社保卡”就诊模式，让参保患者挂号、缴费、取药、住院、检查、建档等所有就医信息真正实现一卡通。而医疗费用报销渠道要确保实现市内定点医药机构网络全覆盖，基本医保与大病保险“一站式”即时结算无死角；要继续扩大省内（跨省）即时联网结算范围，加快全国联网推进步伐。对无法即时结算的医疗费用，要建立与商业保险公司的联合办公机制，坚持“先核实、后报销”工作制度，在规定的时限内，及时完成相关费用的报销及基金拨付工作。（王贵铭 山东省临沂市社会保险事业管理处）