社区医疗亟待供给侧改革

记者：医养结合正在全国各地进行积极探索，目前遇到了哪些问题？

朱恒鹏：医养结合富有中国特色，国际上鲜有这种提法。我国养老照护行业发展水平不高，失能、半失能老人入住养老机构或享受居家照护，都难以获得方便有效的医疗服务，根源在我国医疗服务体系上。

早在国家“十二五”规划纲要中，国务院已经明确居家养老和社区养老是养老服务的主体，前者满足90%的老人养老需求，后者满足6%的老人养老需求，机构养老仅能够服务4%的老人。因此，居家和社区层面是医养结合政策的关注重点，但恰恰这个方面问题最大。

居家照护和依托社区照护的老人，都希望社区医疗机构有能力、有动力就近提供方便有效的医疗服务，包括上门服务。目前的困境是，社区医疗机构将过多精力放到了实际社会效用并不大的公共卫生服务上，对于与个人收入关系不大、有一定风险的普通医疗服务缺乏兴趣，并尽可能将患者向高等级医院推诿。在财政补贴水平越高的地区，这种现象越严重。

鼓励非公立医疗机构发展可提高服务可及性

记者：从国际上来看，社区医疗服务比较发达的国家是如何解决这个问题的？

朱恒鹏：从国际经验看，国外社区医疗服务主要是依托非公立社区医疗机构。比如，完成了英国90%急诊服务的全科医师诊所，八成以上是私立机构，由自由执业的全科医师个人或者合伙经营。国际上鲜有医养结合这种说法，这表明国外居家照护和依托社区照护的老人不存在医疗服务可及性不足的问题。

从这个角度讲，解决社区基本医疗服务供给问题还需要从国务院层面出台相关政策：放开包括诊所和门诊部在内的小型医疗机构举办权，只要是具有合法资质的医生开办医疗机构，不再进行卫生审批，也不受区域卫生规划约束。

去年2月，北京出台《关于开展新增基本医疗保险协议管理定点医疗机构工作的通知》，明确提出养老机构内设医疗机构不受区域卫生规划限制，不受医保定点规划布局限制。

去年8月，国家卫生计生委出台《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》，明确提出取消养老机构内设诊所的审批，实行备案制。该政策意义重大，意味着服务体弱多病老人的养老院内设诊所不再需要卫生审批。

农村医养结合能力不足

记者：医养结合在广大农村地区推动情况如何？

朱恒鹏：在欠发达地区特别是农村地区，大量年轻人外出务工，很多农村成为名副其实的“老人村”，村医管理存在较大缺陷。在我们调研的地区中，普遍使用公共卫生项目经费以及基本药物零差价补贴，向村医支付劳动报酬。有村医反映，为了获取这些收入，每天8个小时工作时间中，至少有4小时在填写各种表格，而不是为村民提供医疗服务。

很多地区乡镇卫生院由于实施收支两条线管理，并没有提供医疗服务的积极性。即便一些地区政策上已经放开收支两条线，但大部分乡镇卫生院享受财政补贴，编内医务人员工资“旱涝保收”。这种财政补贴方式具有制度惯性，很难取消或转换成政府购买服务方式，难以真正建立“能进能出、优绩优酬”制度，调动医务人员工作积极性。因此，乡镇卫生院同样没有积极性为农村老人提供服务，而是倾向于将患者向县医院推诿。

农村地区医养结合的能力严重不足，这是普遍现象。根据调研数据初步测算，一个符合准入资质要求的医养结合床位，年收费要达到当地农民人均纯收入的1.5-1.8倍，方可收支平衡，但农村有此需要的老人普遍没有支付能力和意愿。

新农合基金结余非常有限，地方政府财政补贴能力也很有限，且缺乏有效率的补贴方式。如果通过长期护理保险筹集资金，大致需要让每位农村居民每年缴纳30-50元保费，这需要中央层面决策推行，地方政府无力进行。

在调研中，我们也看到，一些行政村自发成立的养老机构收费低廉，能够满足农村老人的集中养老需要，同时也获得一些盈利。这些小型养老机构多为“夫妻店”，机构设在自己家中，一般收住10位老人左右，根据老人情况提供全托或日间照料服务。经营者与老人之间建立了深厚感情与信任，收费低廉。不过，这些“夫妻店”无法达到养老机构基本规范，多为无证经营，地方政府不敢给予其资质，只能采取“不认可、不取缔”的默认态度。

长护险应尽快全面推开

记者：医养结合必然涉及到基本医疗保险基金和长期护理保险基金支付的问题，如何能让这两部分资金的使用效能最大化？

朱恒鹏：在调研中，我们发现地方存在老人在医疗机构“挂床”的现象。城镇退休职工是主要的“挂床”人群。利用这些老人套取医保基金成为一些医疗机构的做法，甚至部分获得医养结合资质的公办或民营养老机构也采取这种方式。医保按项目付费是导致这种现象的主要原因。

医保基金面临的严峻困境是，由于公立社区医疗机构没有积极性提供医疗服务，民营基层医疗机构服务能力严重不足。大量有医疗或护理需求的老人涌入医院特别是公立大医院，经医院“高精尖”设备检查和化验，开具价格高昂的药品，从而产生高额医疗费用。尽管各地医保部门普遍采取了总额控制方式，控制基金支出增长，但公立大医院都是强势部门，医保部门缺乏制衡能力，控费压力更多向低等级医疗机构和民营医疗机构转移，进一步制约了这些原本有可能与大医院形成竞争的机构发展。

我们还发现，医保部门普遍对基层医疗机构采取了严格的总额控制措施，导致基层医疗机构尽管有能力以低成本为老人提供医疗照护服务，却没有医保额度而不能扩大规模；三级医院医疗服务成本高昂，却接收了过多只需要简单医疗照护的老人。

我建议尽快全面推开长期护理保险，明确医保基金和长护险基金各自的支付范围，这样既有利于养老机构收治失能老人，也避免了一些医院老年人“压床”现象。

此外，建立长期护理保险制度后，应该取消对各类养老照护机构建设和运营的财政补贴，将这些补贴全部投入长护险基金，既提高了老人照护的支付能力，也避免了现有养老机构和建设补贴中不规范现象，还推动了养老照护市场的公平竞争。

综合施策破除“肠梗阻”

记者：从理顺医养结合发展机制的角度，还应该破除哪些现有体制的“肠梗阻”？

朱恒鹏：首先，建议取消非公立医疗机构区域卫生规划，放开包括诊所、门诊部在内小型医疗机构的举办权，只要是有合格资质的医生举办医疗机构，不再需要卫生审批，只需要工商登记。

其次，建议采取措施赋予社区居民自主选择医疗服务的权利，鼓励社会力量托管公立社区医疗机构，大力推行社区医疗机构公建民营。

最后，建议取消养老机构的审批制和许可证制度，实行备案制和工商登记制度；建议梳理出不同部门在医养结合中的权、责、利，理顺机制才能让政策运行更为顺畅。（本报记者 王永）